疫情期間，重新納保免等待期之保障措施聲明書 1.2
自107年1月1日以後，因出國逾2年戶籍遭遷出國外且健保退保者，
受疫情影響，在112年12月31日前返國恢復戶籍，重新參加健保免6個月等待期
- 本人______________受疫情影響，本次返國在____年____月____日恢復戶籍之日前，已無最近2年健保投保紀錄，依健保法規定，原應自等待期6個月屆滿日，即____年____月____日才符合參加健保資格。
- 本人申請疫情期間「重新納保免等待期之保障措施」，自本次返國恢復戶籍日，即____年____月____日參加健保，以保障本人之健保權益；本人已充分瞭解疫情期間之健保權益保障措施，一經申請即不得撤回，亦不得申請變更為等待期6個月屆滿日再加入健保。
此致
衛生福利部中央健康保險署
申請人(即本人)：__________(身分證號________________)
出生日期：______年______月_____日 ﹙簽章﹚
電子信箱：______________________
申請日期： 年 月 日
□本人不克辦理或未成年時，應完成下列欄位之填寫。
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代理人/法定代理人簽章
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身分證號或
居留證號
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出生
日期
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年 月 日
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住(居)所
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縣 市 鄉(鎮、市、區) 路 街 段 巷 弄 號 樓 室
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與申請人
關係
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為申請人之
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連絡電話
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申請
日期
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年 月 日
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